Formulaires &
Déclarations

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3. Fertilisants

Fertilisants

2023

DÉCLARATION DU CLIENT

de ou des utilisation(s) spécifique(s) d'une substance de départ limitée pour matières explosives selon régulation (UE) 2019/1148 du Parlement Européen et de son Conseil.

N° client (voir lettre)(obligatoire)

Votre statut(obligatoire)

Nom(obligatoire)

Société(obligatoire)

Nom(obligatoire)

Pièce d'identité - recto(obligatoire)

Téléchargez la première page de votre pièce d'identité (carte d'identité ou passeport)

Akzeptierte Dateitypen: jpg, jpeg, png, pdf, Max. Dateigröße: 10 MB.

Pièce d'identité - verso(obligatoire)

Téléchargez la deuxième page de votre pièce d'identité (carte d'identité ou passeport)

Akzeptierte Dateitypen: jpg, jpeg, png, pdf, Max. Dateigröße: 10 MB.

Adresse(obligatoire)

Téléphone(obligatoire)

Email(obligatoire)

Empfänger: DE VERBAND Group (VERSIS S.A. | LSL AGRI | C3F PRO AGRI | PRO AGRI GmbH)

La déclaration compte uniquement pour les produits sous-jacents, pour autant qu'ils ont été achetés par le client.

Nom commercial du produit	Matière de départ limitée pour substances explosives	Concentration AN-N (%)	N° CAS	Utilisation prévue
Nitrate d'ammonium 27% N	Nitrate d'ammonium	27%	6484-52-2	Engrais
YARA-Sulfan 24N+6S	Nitrate d'ammonium	24%	6484-52-2	Engrais
MyNitras 24N+6S	Nitrate d'ammonium	24%	6484-52-2	Engrais
Nitrosulf 24N+6S	Nitrate d'ammonium	24%	6484-52-2	Engrais
Nitrate d'ammonium 33,5N	Nitrate d'ammonium	33,5%	6484-52-2	Engrais
Dynamon 24-15	Nitrate d'ammonium	24%	6484-52-2	Engrais

Utilisation (cocher s.v.p.):(obligatoire)

Utilisation agricole

Commerce de fertilisants

Utilisation commerciale

Par la présente, je déclare que la marchandise et la substance ou le mélange y contenus servent uniquement pour l'utilisation stipulée, qui elle sera dans tout les cas légale et ne sera vendue ou livrée à une tierce personne que si celle-ci remet une déclaration d'utilisation similaire. Dans ce cas, les restrictions fixées dans la règlementation (UE) 2019/1148 pour la mise à disposition au public sont à respecter. Un nouveau contrôle est à refaire au plus tard après un an, selon article 8 paragr. 2.

Localité(obligatoire)

Date(obligatoire)

Signature(obligatoire)

Phone

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