Formulare &
Selbsterklärung

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3. Dünger

ERKLÄRUNG DES KUNDEN

Zu der bzw. den speziellen Verwendung(en) eines beschränkten Ausgangsstoff für Explosivstoffe gemäß der Verordnung (EU) 2019/1148 des Europäischen Parlaments und des Rates.

Kundennummer (siehe Brief)(erforderlich)

Ihr Status(erforderlich)

Name(erforderlich)

Firma(erforderlich)

Name(erforderlich)

Personalausweis - Vorderseite(erforderlich)

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Personalausweis - Rückseite(erforderlich)

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Anschrift(erforderlich)

Telefon(erforderlich)

E-Mail(erforderlich)

Empfänger: DE VERBAND Group (VERSIS S.A. | LSL AGRI | C3F PRO AGRI | PRO AGRI GmbH)

Die Erklärung gilt nur für die unten aufgeführten Produkte, soweit diese vom Kunden bezogen worden sind.

Handelsname des Produktes	Beschränkter Ausgangsstoff für Explosivstoffe	Konzentration AN-N (%)	CAS-Nummer	Beabsichtigte Verwendung
Kalkammonsalpeter 27% N	Ammoniumnitrat	27%	6484-52-2	Düngemittel
YARA-Sulfan 24N+6S	Ammoniumnitrat	24%	6484-52-2	Düngemittel
MyNitras 24N+6S	Ammoniumnitrat	24%	6484-52-2	Düngemittel
Nitrosulf 24N+6S	Ammoniumnitrat	24%	6484-52-2	Düngemittel
Ammoniumnitrat 33,5N	Ammoniumnitrat	33,5%	6484-52-2	Düngemittel
Dynamon 24-15	Ammoniumnitrat	24%	6484-52-2	Düngemittel

Beabsichtigte Verwendung (bitte ankreuzen):(erforderlich)

Landwirtschaftliche Nutzung

Düngemittelhandel

Gewerbliche Nutzung

Hiermit erkläre ich, dass die Handelsware und der darin enthaltene Stoff oder das darin enthaltene Gemisch nur für den angegebenen Verwendungszweck verwendet wird, der in jedem Fall rechtmäßig ist, und nur dann an einen anderen Kunden verkauft oder geliefert wird, wenn dieser eine ähnliche Erklärung zur Verwendung abgibt, wobei die in der Verordnung (EU) 2019/1148 festgelegten Beschränkungen für die Bereitstellung an Mitglieder der Allgemeinheit einzuhalten sind. Eine erneute Überprüfung ist gemäß Artikel 8 Abs. 2 spätestens nach einem Jahr zu wiederholen.

Ort(erforderlich)

Datum(erforderlich)

Unterschrift(erforderlich)

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